Хронический атрофический (автоиммунный, типа А, с пониженной кислотностью, фундальный) гастрит. Как видно из названия эта разновидность гастрита проявляется атрофией клеток слизистой оболочки желудка (чаще всего фундального отдела-то есть дна(купола) желудка), вследствие, как правило, автоиммунного процесса, что приводит к снижению кислотности желудочного сока и соответствующих симптомов.
Как уже отмечалось выше, атрофический гастрит может быть ассоциирован с НР-инфекцией. В этом случае он развивается вследствие нелеченого долгое время бактериального гастрита. Этот механизм составляет львиную долю всех атрофических гастритов. При автоиммунном гастрите (составляет до 10% всех случаев хронического гастрита) в организме вырабатываются антитела к определенным клеткам слизистой оболочки желудка. Чаще всего это париетальные клетки дна желудка, вырабатывающие соляную кислоту, а также внутренний фактор Касла-фермент, способствующий усвоению витамина В12.
Как бы там ни было атрофический гастрит характеризируется симптомами пониженной кислотности желудочного сока: ухудшение аппетита, отрыжка тухлым, неприятный привкус во рту, тошнота. Имеет место чувство тяжести, переполнения желудка, плохой запах изо рта.
Синдром избыточного бактериального роста (связан с ухудшением бактерицидной функции желудка): урчание, вздутие живота, неустойчивость стула, непереносимость молочных продуктов, иногда частые поносы сопровождаются потерей веса. Болевой синдром неярко выражен, боль возникает в случае растяжения желудка непереваренной пищей, носит тупой, ноющий характер, усиливается после приема пищи.
При автоиммунном характере атрофического гастрита может нарушатся всасывание витамина В12 и, соответственно, страдать кроветворение. Это проявляется слабостью, головокружением, тахикардией, одышкой. Кроме того, страдает и нервная ткань- характерно жжение, покалывание, онемение, чувство жара в кончиках пальцев, которое со временем распространяется от пальцев к туловищу. В крови-значительное уменьшение количества эритроцитов при относительно нормальном уровне гемоглобина (гиперхромная анемия).
Для диагностики атрофического гастрита кроме проведения гастроскопии и выявления НР очень важно также проведение суточной рН-метрии, что позволяет не только с постановкой диагноза, но и с выбором тактики лечения, а также оценкой ее эффективности. Лабораторные методы диагностики атрофического гастрита (гастропанель-измерение уровня пепсиногена-1, пепсиногена-2, гастрина-17 в сыворотке крови; а также уровня антипариетальных антител и антител к внутреннему фактору Касла) не обладают высокой специфичностью (то есть могут быть положительными и при других заболеваниях) и достоверностью, однако могут использоваться для скрининга (отсеивания) рака желудка.
Очень важным фактором, который постоянно недооценивается и, на фоне которого должно проходить лечение, является диетотерапия. При атрофическом гастрите возможно применение 4 разных диет (по классификации М. И. Певзнера) -в зависимости от фазы процесса. Базовой является диета №2, однако при обострении начинают с диеты №1а.
Она предусматривает минимальную нагрузку на пищеварение. Сюда относится жидкая пища (супы) и пюре (протертые, приготовленные на пару). По мере стихания обострения (воспалительного процесса) больной переводится на диету №1.
Она предусматривает нормализацию секреторной деятельности желудка. Это обычный рацион питания за исключением горячих и сильно охлажденных блюд, а также блюд с высоким содержанием клетчатки. Диета №4 назначается в случае выраженного энтерального синдрома (нарушение стула) и предусматривает резкое ограничение молочных и других продуктов, употребление которых сопровождается непереносимостью. При этом предусматривается дробный режим питания.
После стихания острого процесса всегда нужно возвратится к базовой для атрофического гастрита диете-№2. Эта диета предусматривает полноценное питание больного с целью нормализации функций ЖКТ и стимуляции желез, вырабатывающих желудочный сок. Поэтому диета №2 наиболее разнообразная из всех вышеперечисленных. Она предусматривает употребление практически любых видов пищи, кроме охлажденной с грубой структурой. Всего в ее состав входит около 30 блюд.
Прежде чем начать лечение атрофического гастрита, необходимо ответить на 2 вопроса:
- Связь с НР-инфекцией;
- Уровень рН желудка.
В большинстве случаев у пациентов с атрофическим гастритом имеется НР-инфекция, следовательно, они нуждаются в эрадикации, которая имеет особенности в зависимости от уровня рН желудка. При атрофическом гастрите уровень рН колеблется от 3 до 6 (чем выше показатель, тем ниже кислотность!!!). Учитывая то, что в схему уничтожения Н.Рylori входят препараты, понижающие кислотность желудочного сока, логически следует, что назначать их вне зависимости от уровня рН неразумно. Таким образом при уровне рН от 3 до 6 ИПП входят в схему лечения, а при уровне больше 6 (анацидное («бескислотное») состояние) уничтожение H.pylori осуществляется только с помощью антибиотиков.
В случае НР-негативного атрофического гастрита наиболее вероятной является автоиммунная этиология. Однако в случае автоиммунного гастрита нет эффективного лечения, направленного на причину болезни, а патогенетическая терапия глюкокортикоидами (позволяющая изменить ход патологического процесса) показана только в случае развития В12-дефицытной анемии, обусловленной недостаточностью внутреннего фактора Касла, вследствие поражения париетальных клеток слизистой желудка. Таким образом при автоиммунной причине атрофического гастрита приходится использовать только симптоматическую и заместительную терапию.
Заместительная терапия осуществляется с целью восполнения недостающего желудочного сока. С этой целью используются натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин (таблетки, которые в растворе образуют соляную кислоту), препараты желудочных ферментов (например, абомин). Используют также средства, усиливающие секрецию соляной кислоты. Естественно они уступают в эффективности препаратам заместительной терапии, однако могут быть полезны при легком течении или в фазе ремиссии заболевания. Это минеральные воды Миргородская, Нарзан, Ессентуки №4 и № 17; соки (лимонный, томатный, капустный, разбавленные кипяченой водой), отвар шиповника; препараты на основе лекарственных растений (подорожника, зверобоя, полыни, чабреца)- особенно часто используется Пантаглюцид на основе подорожника; препараты содержащие лимонную и (или) янтарную кислоты (Лимонтар, Пангаст).
Показаны к применению средства, направленные на защиту слизистой желудка (препараты висмута и алюминия), а также способствующие ее регенерации,- к примеру солкосерил (чаще используется при эрозивном гастрите).
При усиленной моторике желудка, которая часто имеет место при атрофическом гастрите, применяются прокинетики (домперидон, цизаприд).
В фазе ремиссии используются средства заместительной терапии или препараты, стимулирующие секреторную функции желудка-в зависимости от выраженности процесса и уровня кислотности желудочного сока.
